肝胆膵外科

特色

  1. 肝胆膵がんへの積極的な外科治療
    1. 画像支援ナビゲーションを駆使した最新の肝切除
    2. からだに優しい肝胆膵外科手術:腹腔鏡下肝切除、腹腔鏡下膵切除
    3. 早期回復プログラムによる周術期管理(肝切除、膵切除)
    4. (NEW)術前サポート、早期緩和ケアの取り組み
    5. ハイリスク患者への肝胆膵外科手術
  2. 肝胆膵良性疾患への取り組み
  3. 学会発表、論文執筆、若手医師、学生指導など積極的な学術活動
  4. 日本肝胆膵外科学会、肝胆膵高度技能専門医・修練施設A に認定

New Information

  • 平成28年4月より、日本肝臓内視鏡外科学会の腹腔鏡下肝切除全例症例登録システムに参加しています。
  • 平成28年4月より、墨東病院は部分切除、外側区域切除に加え、区域、亜区域切除、葉切除に対しても、腹腔鏡下肝切除を保険診療として施行することができる施設として届け出をしました。
  • 日本消化器病学会関東支部、第339回支部例会で、当院外科シニアレジデントの西原悠樹先生が、専修医奨励賞を受賞し表彰されました。
  • 「医療連携だより」Vol. 57で肝胆膵外科が紹介されました。

肝胆膵がんに対する外科治療

  • 都立墨東病院は、週間朝日MOOK「手術数でわかるいい病院2016 全国ランキング」の肝胆膵がん関東エリア36位に掲載されました。
  • 都立墨東病院は、「病院の実力、2016年総合編」(読売新聞社)に、肝癌で東京都9位、膵癌で東京都14位に掲載されました。
  • 2013年から墨東病院は、日本肝胆膵外科学会の肝胆膵高度技能専門医・修練施設Aに認定されました。高難度肝胆膵外科手術を年間50例以上施行し、高度技能指導医(脊山医長)が常勤しています。
  • 術前化学療法、術後化学療法を導入し、手術だけではなく、抗がん剤も含めた総合的治療を行っています。外来化学療法室を整備し、ご利用いただいています。
  • 院内で毎月キャンサーボードを隔週で開催し、消化器内科、放射線科、病理部、その他がん治療に関わるものが集まりよりよい治療を検討しています。
  • 地域医療連携にも力を入れ、肝がんの東京都医療連携手帳も発行しています。
  • 肝胆膵がんに対する腹腔鏡手術も積極的に導入し、保健適応術式の範囲内で腹腔鏡下肝切除、腹腔鏡下膵切除を施行しています。
  • Seyama Y, Kokudo N. Assessment of liver function for safe hepatic resection. Hepatol Res. 2009 Feb;39(2):107-16.

肝胆膵がん:疾患別治療方針

原発性肝癌

原発性肝癌には肝細胞癌と肝内胆管癌があります。肝細胞癌はB型肝炎、C型肝炎が原因のことが多いですが、近年肝炎ウィスルがない方の肝細胞癌が増えています。エコー、CT、MRI、腫瘍マーカー測定(AFP, PIVKA-2)などで診断します。治療方針は「肝癌診療ガイドライン」のアルゴリズムを参考に肝機能、腫瘍条件から切除適応、至適切除術式を決定します。肝癌は門脈を介して肝内転移を来すため、肝機能の許容する範囲で腫瘍の存在する門脈領域を切除する術式を選択します(解剖学的肝切除)。再発の際も毎回アルゴリズムを参考に切除適応を決定し、何回でも再肝切除術可能です。

肝癌は切除後も肝内再発が多いことが知られています。当院では、再発率低下のために抗ウィルス治療(C型肝炎、B型肝炎)、禁酒(アルコール性肝炎)、生活習慣の改善(脂肪肝、糖尿病)、などに取り組んでいます。

転移性肝癌

肝臓は他臓器の癌が転移することが多く、血行性転移のため通常は原病の進行、全身病であることを表します。しかし、結腸直腸癌の肝転移は切除することで治癒が期待できるため、可能な限り切除することが勧められます。一回切除した後の肝転移再発に対しても、積極的に再切除を行っています。また発見時に切除不能でも、近年進歩の著しい化学療法によって腫瘍が縮小し、切除可能になる患者さんも増えています(術前化学療法)。

  • 脊山泰治、他.補助化学療法時代の多発肝転移に対する治療戦略 癌と化学療法2013; 40(12), 1659-1661,

胆管癌

胆管癌は腫瘍の部位によって術式が異なります(図参照)。肝臓に近い腫瘍は拡大肝切除、十二指腸に近い腫瘍は膵頭十二指腸切除が適応になります。腫瘍が広範囲に広がっている場合は拡大肝切除+膵頭十二指腸切除が必要になることもあります。腫瘍のステージが進行している場合は術後に再発予防の補助化学療法をすることになります。

腫瘍の部位によって異なる胆管がんの術式

手術の危険性と当科の対策

肝門部胆管癌では黄疸肝に対する大量肝切除による術後肝不全のリスクがあります。これに対し当科では黄疸症例には減黄処置、大量肝切除予定症例には門脈枝塞栓術を術前に施行し安全性を確保しています。

  • Seyama Y, Kubota K, Sano K, Noie T, Takayama T, Kosuge T, et al. Long-term outcome of extended hemihepatectomy for hilar bile duct cancer with no mortality and high survival rate. Ann Surg. 2003 Jul;238(1):73-83.
  • 脊山泰治, 國土典宏, 幕内雅敏. 胆道専門医講座 肝門部胆管癌 治療編 手術術式と成績. 胆道. 2007;21(4):574-83.
  • 脊山泰治、梅北信孝.肝門部胆管癌の術前準備と周術期管理 外科 2013; 75(5), 468-474.
  • 脊山泰治、梅北信孝.肝門部胆管癌に対する術前減黄戦略 外科 2014; 76(11), 1234-1239.

胆嚢癌

胆嚢癌は早期発見が困難な癌で転移を来たし易いため発見時に既に進行していることも少なくありません。しかし遠隔転移がなければ切除が勧められます。切除 術式は病変の広がり、浸潤によって胆嚢摘出術から肝切除、肝外胆管切除、リンパ節郭清など適宜検討します。進行胆嚢癌の場合は切除後に補助化学療法をする ことになります。早期胆嚢癌であれば、腹腔鏡下手術による根治術が可能です。

膵癌

膵癌は従来予後不良な癌の代表でしたが、近年化学療法を取り入れた総合的治療により予後が改善傾向にあります。切除可能な症例には積極的に切除した上で、補助化学療法をします。膵頭部癌には膵頭十二指腸切除、膵体尾部癌には膵体尾部切除を施行します。

膵 管内粘液産生腫瘍(IPMN)も大きさ、内部隆起、主膵管径などから膵癌の可能性がある場合は切除適応となります。また、膵内分泌腫瘍(NET)は小さく ても肝転移を来さないうちに切除することが進められています。このような低悪性度の腫瘍に対しては、腹腔鏡下膵切除を勧めています。

  • 脊山泰治、國土典宏.膵癌の外科治療「今日の消化器疾患治療指針」第3版、医学書院、東京,p776-779, 2010.

肝胆膵良性疾患の治療方針

胆石症

胆石症の手術適応は胆石発作など臨床症状がある場合と悪性の疑いが否定できない場合があります。無症状で悪性所見のない場合は経過観察となります。治療は胆嚢摘出術が基本です。手術方法は開腹するもの(開腹胆摘)と腹腔鏡によるもの(腹腔鏡下胆嚢摘出術)があります。

当院では吊り上げ式の腹腔鏡手術を主に行っているため心肺機能のリスクがある人でも腹腔鏡手術が可能です(二酸化炭素による気腹式では心肺機能のリスクがある場合は通常適応にならない)。当科では単孔式吊り上げ腹腔鏡下胆嚢摘出術も行っています。

  • 脊山泰治他、「真の吊り上げ単孔式 腹腔鏡下胆嚢摘出術の標準化」、第74回日本臨床外科学会 一般演題、2012年11月、東京

肝良性腫瘍:肝嚢胞、肝血管種など

肝嚢胞や肝血管腫は悪性の所見がなく、無症状であれば経過観察が基本となります。但し、大きくなって痛みや不快感など症状がある場合、悪性が否定できない場合は切除適応となります。症候性肝嚢胞には腹腔鏡下天蓋切除術(双孔式)、肝外突出型の血管腫には腹腔鏡下肝切除術など、可能な限りからだに優しい手術を試みています。

膵・胆管合流異常症(総胆管嚢腫)

胆管と膵管が十二指腸に出る前に合流する、先天的な形態異常です。胆管炎、胆嚢炎を起こすこともありますが、問題となるのは胆嚢癌、胆管癌の頻度が高いことです。見つかった場合、その時点で悪性所見がなくても胆嚢摘出術、胆管が膨らんでいる場合(総胆管嚢腫)は肝外胆管切除の適応になります。

  • 脊山泰治、國土典宏、幕内雅敏.総胆管嚢腫の治療.外科64(8), p920-925, 2002.

当科の取り組み

肝切除における画像支援ナビゲーション

当院では撮影したCT情報から肝臓の3D解析を行い、肝切除のナビゲーションに活用できるようになりました(図)。この実績から、平成24年2月に先進医療である「肝切除術における画像支援ナビゲーション」の施設認定を厚労省関東支局より受けました。平成24年4月からは、この技術が保険収載され手術加算となり、より活用しやすくなりました。この解析結果と肝機能評価から、最も合理的な肝切除術式を検討することで、安全性と根治性の追求が可能になります。

また、臨床研究として3Dプリンターによって立体臓器を作成し、手術シミュレーション、ナビゲーションに活用する試みに取り組んでいます。

3Dナビゲーション 3Dナビゲーション

(参考文献)

  • 日本外科学会ビデオライブラリー「映像による私の手術手技」2010-07、脊山泰治、「肝シミュレーションソフトを用いた合理的な肝切除」
  • 松田真輝、脊山泰治他、「術前3Dシミュレーションを用いた肝機能不良症例に対する系統的肝切除」、第67回日本消化器外科学会、2012年7月、富山
  • Matsuda M, Seyama Y, et.al. Systematic liver resection for patients with liver cirrhosis using 3D virtual hepatectomy simulation. 22nd World Congress of IASGO, Bangkok, 2012 Dec. Thailand
  • 脊山泰治、他.先端技術を応用した外科手術:肝切除における立体臓器モデルの有用性~3Dプリンター革命~ 第75回日本臨床外科学会、2013年11月、名古屋

腹腔鏡を利用した肝胆膵外科手術

当科では肝胆膵外科手術においても腹腔鏡下手術の導入を進めています。腹腔鏡下肝切除、腹腔鏡下膵切除、腹腔鏡下肝嚢胞天蓋切除術、単孔式腹腔鏡下胆嚢摘出術など、最新の技術を取り入れ、キズの小さな体に優しい手術に取り組んでいます。

腹腔鏡下肝切除術

腹腔鏡下肝切除では小さい穴を開けて、機器による操作で肝切除を行います(図)。キズが小さく痛みも少ないため、術後の回復が非常に早いのが特徴です(図)。すべての肝切除に適応できるわけではありませんが、可能な限り取り入れています。また、腹腔鏡を利用し小開腹による腹腔鏡補助下肝切除や、腹腔鏡下用手補助下肝切除も行っています。
平成28年4月より、日本肝臓内視鏡外科学会の腹腔鏡下肝切除全例症例登録システムに参加しています。また、平成28年4月より、墨東病院は部分切除、外側区域切除に加え、区域、亜区域切除、葉切除に対しても、腹腔鏡下肝切除を保険診療として施行することができる施設として届け出をしました。

腹腔鏡下肝切除

  • 脊山泰治他、「ハイリスク患者に対する腹腔鏡下肝切除の意義~低侵襲の果実は誰のものか?~」、第113回日本外科学会 主題関連演題、2013年4月、福岡
  • 下園麻衣、脊山泰治、他.同時性三重癌(肝、胃、大腸)に対して内視鏡的根治切除が可能であった1例 江戸川区医学会誌 Vol 30. 97-100, 2013

腹腔鏡下膵切除術

平成24年4月より腹腔鏡下膵体尾部切除術が保険収載となりました。当院でも積極的にしています(図)。腹腔鏡下肝切除と同様、キズが小さく術後の回復が早いことが特徴です。対象疾患は低悪性度腫瘍となっています。

腹腔鏡下膵体尾部切除術

  • 脊山泰治他、「腹腔鏡下膵切除術における画像支援ナビゲーションの活用」、第4回膵臓内視鏡外科研究会 要望ビデオ、2012年11月、東京

早期回復プログラム(ERAS; Enhanced Recovery After Surgery)

肝切除後、膵頭十二指腸切除後の早期回復を目指し、クリニカルパスの導入、早期離床の促進、キズの小さな手術、真皮縫合による閉創など、色々な取り組みをしています。早期回復プログラム導入後は、肝切除後に平均7.2日間で退院となっています。
2015年2月より、肝切除・術前サポートセンターを開始しました。不安なく肝切除を受けて頂くために、サポートしていきます。

  • 脊山泰治他、「一週間で帰る肝切除パス-ERAS概念の導入とその成果-」、第24回日本肝胆膵外科学会 要望ポスター、2012年5月、大阪
  • 脊山泰治他、「肝切除におけるERAS導入の効果-術後7日退院の標準化」、第67回日本消化器外科学会 一般演題、2012年7月、富山
  • 脊山泰治.「肝切除ERASによる周術期管理と看護のポイント」、消化器最新看護 19(3), 41-46, 2014

入院サポートセンター、早期緩和ケアの取り組み

2015年2月より、肝切除・術前サポートを開始しました。また、「がんとわかったときから始まる」早期緩和ケアを導入し、不安なく肝胆膵がんの手術を受けて頂くために、スタッフ一同がサポートしています。

ハイリスク患者への肝胆膵外科手術

当院は総合病院であり、高齢者の他、心疾患、呼吸器疾患、腎疾患など慢性成人病を合併するハイリスクの患者様にも、各分野専門医師と連携し、可能な限り癌に対する根治切除ができるよう取り組んでいます。

  • 宮田陽一、脊山泰治他、「88歳の超高齢患者の進行肝細胞癌に対する肝切除の経験」、Liver Cancer 18(2):133-140, 2012
  • 脊山泰治他、「ハイリスク患者に対する腹腔鏡下肝切除の経験」、第39回日本肝臓学会東部会、一般演題、2012年12月、東京
  • 米永晃子、脊山泰治他、「長期人工透析患者に対する膵頭十二指腸切除の一例」、第319回消化器病学会関東支部例会 専修医セッション、2012年2月、東京
  • 脊山泰治、梅北信孝.「高齢者ハイリスク非B非C巨大肝癌に対する手術適応」、日本臨牀 73増刊号1, 671-675, 2015

臨床試験への参加

最新のエビデンス構築に貢献すべく、他施設共同の臨床試験にも参加する体制を整えています。もちろん、参加は任意で、参加の有無で当院における治療に差はありません。

学会発表、論文執筆など積極的な学術活動

上記の臨床に加え、積極的に学会、研究会で成果を発表し、論文による情報発信に取り組んでいます。2015年は、肝胆膵外科チームから国内学会・研究会発表32件、論文発表6件を行いました。また、発表内容に対し、下記の賞を受賞しています。

(講演)

  • 脊山泰治.「肝胆膵がん早期発見のために」 区東部地域医療講演会、2014年10月8日

(受賞歴)

  • Best Poster Award; Yasuji Seyama. 10th World congress of International Hepato-Pancreato-Biliary Association (IHPBA),  Paris,  2012 July..
  • Young Investigator Award (YIA); Yoichi Miyata. International Symposium on Pancreatic Cancer 2012, Kyoto, 2012, October.
  • 脊山泰治 第27回日本消化器病学会奨励賞 2014年4月
  • 西原悠樹 日本消化器病学会関東支部、第339回支部例会専修医奨励賞 2016年5月

(論文)

  • 脊山泰治、他.Liver Cancer 18(1):14-20,2012
  • 宮田陽一、脊山泰治、他.Liver Cancer 18(2):133-140, 2012
  • 脊山泰治、他.江戸川区医学会誌 Vol 29. 61-64, 2012
  • Shindoh J, Seyama Y, Umekita N. J Am Coll Surg. 215(2):e5-10. Epub 2012 Jun 8, 2012
  • Shindoh J, Seyama Y, Umekita N. Gastroenterology. 143(3):e8-9.Epub 2012 Jul 26, 2012
  • 脊山泰治、梅北信孝. 外科75(5); 468-478, 2013
  • Seyama Y, et. al. J Gastroenterol, 48(1): 115-124,2013
  • Shindoh J, Seyama Y, Umekita N. Hepatogastroenterology.60, 590-594, 2013.
  • 松田真輝、脊山泰治、梅北信孝.胆と膵、34(6), 479-502, 2013
  • 下園麻衣、脊山泰治、他.江戸川区医学会誌 Vol. 30, 97-100, 2013
  • 脊山泰治、他.癌と化学療法 40(12), 1659-1661, 2013
  • 脊山泰治、他.手術 67(10), 1513-1517, 2013
  • 松田真輝、脊山泰治、他.癌と化学療法 40(10), 1397-1400, 2013
  • 木村祐太、脊山泰治、他.Liver Cancer 19:17-22, 2013
  • 松田真輝、脊山泰治、他.Liver Cancer 19: 53-58, 2013
  • 脊山泰治.消化器最新看護 19(3), 41-46, 2014
  • 脊山泰治、梅北信孝.外科 76(11), 1234-1239, 2014
  • 脊山泰治、他.Liver Cancer 20: 25-30, 2014
  • 脊山泰治、中野雅行、他.Liver Cancer 20: 65-70, 2014
  • 谷圭吾、脊山泰治、他.癌と化学療法 41(12), 2145-2147, 2014
  • 脊山泰治、梅北信孝.日本臨牀 73, Suppl 1, 671-675, 2015
  • 脊山泰治、他.江戸川医学会誌 Vol. 32, 95-97, 2015
  • 浅野徹、他.The Liver Cancer Journal Vol.7(4), 74-75, 2015
  • 脊山泰治、他.「ドレーンカテーテルチューブ管理完全ガイド」照林社、p265-270, 2015
  • 谷圭吾、脊山泰治、他.Liver Cancer 21: 33-37, 2015
  • 鹿股宏之、脊山泰治、他.Liver Cancer 21: 115-119, 2015
  • 鹿股宏之、脊山泰治、他.癌と化学療法 42(12), 1479-1481, 2015
  • 鹿股宏之、脊山泰治、他.胆道 30(2), 298-303, 2016

東京医師アカデミーを中心とした若手外科医指導の取り組み

若手外科医にも、肝胆膵外科治療に積極的に参加してもらい、臨床に加え、学会発表、臨床研究を指導しています。2015年も、レジデントの学会研究会発表を4件指導しました。

ドライボックスによる内視鏡手技トレーニング風景
ドライボックスによる内視鏡手技トレーニング風景

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2016年7月19日 最終更新